Lékařská zpráva u kontaktní dermatitidy

Epikutánní test - profesní anamnéza a odborné vyšetření

Datum:

Jméno a příjmení:                                                                                       Věk:

AKTUÁLNÍ POTÍŽE

Datum výsevu ekzému:
Lokalizace (popište):





Pacientův popis dermatitidy – symptomy:





Látky, se kterými pacient přišel do styku mimo své pracovní prostředí
(oděvy, kosmetika, rostliny, chemikálie atd.):



Předchozí individuální / domácí ošetření:


Medikace u obvodního/závodního lékaře:


Současná medikace:

OSOBNÍ ANAMNÉZA

Předchozí kožní nemoci:                                                                  Diagnóza:


Celkový stav a současná nedermatologická léčba:


Rodinná anamnéza (zakroužkujte a popište):
Senná rýma     Astma     Atopický ekzém     Jiné:     Nic


Alergologická anamnéza (zakroužkujte a popište):
Senná rýma     Astma     Kopřivka     Ekzém     Léky     Kosmetika


Opalovací krémy     Šperky     Jiné:     Nic


Koníčky/hoby:
Sport:
Osobní zvyky:
          Mytí rukou – četnost, typ mýdla:
          Koupel – četnost, typ mýdla:
          Tělové mléko:
          Krém na ruce:
          Líčidla:
               Základový make-up:
               Zdravíčko:
               Oční líčidla:     Řasenka?     ANO     NE
               Rtěnka:
          Nehtová kosmetika, zábaly:
          Deodorant:
          Parfém, kolínská:
          Krém na holení:
          Barva na vlasy:
          Zubní pasta:
          Praní prádla – četnost, typ pracího prostředku:
          Kontaktní čočky:     NE     ANO     Roztok?

PRACOVNÍ ANAMNÉZA

Domníváte se, že je současná dermatitida způsobena výkonem povolání?
Zakoužkujte:
NE     (pokud ne přejděte na následující stranu)     ANO     MOŽNÁ

Seznam současných a předchozích profesí, data jak dlouho atd.:





Pracovní zařazení při výkonu práce:


Popis práce na počátku kožních problémů:


Látky, se kterými pacient přišel do styku v zaměstnání (nové?):


Vliv víkendů:     Zlepšení     Zhoršení Stav nezměněn

Vliv dovolené:     Zlepšení     Zhoršení     Stav nezměněn

Mají jiní pracovníci obdobné obtíže?     NE     ANO     Kolik?

ODBORNÉ DERMATOLOGICKÉ VYŠETŘENÍ

Epikutánní testování (základní sada, jiné):





Datum vyhodnocení a doporučení:

Razítko a podpis lékaře: