![]() |
|||||||||
|
|||||||||
![]() |
![]() |
![]() |
![]() |
Naši partneři: Česká dermatovenerologická společnost
Chemotechnique Diagnostics
|
Lékařská zpráva u kontaktní dermatitidy
Epikutánní test - profesní anamnéza a odborné vyšetřeníDatum: Jméno a příjmení: Věk: AKTUÁLNÍ POTÍŽE Datum výsevu ekzému: Lokalizace (popište): Pacientův popis dermatitidy – symptomy: Látky, se kterými pacient přišel do styku mimo své pracovní prostředí (oděvy, kosmetika, rostliny, chemikálie atd.): Předchozí individuální / domácí ošetření: Medikace u obvodního/závodního lékaře: Současná medikace: OSOBNÍ ANAMNÉZA Předchozí kožní nemoci: Diagnóza:Celkový stav a současná nedermatologická léčba: Rodinná anamnéza (zakroužkujte a popište): Senná rýma Astma Atopický ekzém Jiné: Nic Alergologická anamnéza (zakroužkujte a popište): Senná rýma Astma Kopřivka Ekzém Léky Kosmetika Opalovací krémy Šperky Jiné: Nic Koníčky/hoby: Sport: Osobní zvyky: Mytí rukou – četnost, typ mýdla: Koupel – četnost, typ mýdla: Tělové mléko: Krém na ruce: Líčidla: Základový make-up: Zdravíčko: Oční líčidla: Řasenka? ANO NE Rtěnka: Nehtová kosmetika, zábaly: Deodorant: Parfém, kolínská: Krém na holení: Barva na vlasy: Zubní pasta: Praní prádla – četnost, typ pracího prostředku: Kontaktní čočky: NE ANO Roztok? PRACOVNÍ ANAMNÉZA Domníváte se, že je současná dermatitida způsobena výkonem povolání?Zakoužkujte: NE (pokud ne přejděte na následující stranu) ANO MOŽNÁ Seznam současných a předchozích profesí, data jak dlouho atd.: Pracovní zařazení při výkonu práce: Popis práce na počátku kožních problémů: Látky, se kterými pacient přišel do styku v zaměstnání (nové?): Vliv víkendů: Zlepšení Zhoršení Stav nezměněn Vliv dovolené: Zlepšení Zhoršení Stav nezměněn Mají jiní pracovníci obdobné obtíže? NE ANO Kolik? ODBORNÉ DERMATOLOGICKÉ VYŠETŘENÍ Epikutánní testování (základní sada, jiné):Datum vyhodnocení a doporučení: Razítko a podpis lékaře: ![]() ![]()
Odborné konzultace:
RNDr. František Kratochvil, DrSc. Příční 19 602 00, Brno Mobil: 608 473 476 E-mail: kratfranta@volny.cz Výhradní distribuce: Jiří Trnka, epitesty Expedice: Příční 19 602 00 Brno Tel. 732 209 715 E-mail: epitesty@volny.cz epitesty@seznam.cz IČ: 74431331 DIČ: CZ7002071901 Č.ú.: 115-1770480287 / 0100 690488
|